산정특례 제도는 중증질환을 앓고 있는 환자들에게 큰 혜택을 제공하는 중요한 건강보험 제도입니다. 이 제도의 혜택을 받기 위해서는 특정 조건을 충족해야 하며, 정확한 신청 절차를 따라야 합니다. 이번 글에서는 산정특례 대상자의 자격 요건, 신청 방법, 그리고 혜택에 대해 자세히 알아보겠습니다.
산정특례 제도와 산정특례 대상자 확인하기
산정특례 대상자란?
산정특례 대상자는 특정 중증질환을 앓고 있어 의료비 부담을 크게 줄일 필요가 있는 환자들을 의미합니다. 이 제도는 경제적 부담을 완화하고, 보다 나은 치료를 받을 수 있도록 도와줍니다.
산정특례 대상자가 될 수 있는 질환
산정특례 대상자는 다음과 같은 중증질환을 앓고 있는 환자들입니다:
- 암 환자: 모든 종류의 암 환자가 산정특례 대상이 될 수 있습니다. 암 치료는 높은 비용이 들기 때문에 산정특례 제도를 통해 본인 부담금을 줄일 수 있습니다.
- 희귀질환 환자: 희귀질환은 진단과 치료가 어려워 의료비 부담이 큽니다. 대표적인 희귀질환으로는 혈우병, 낭포성 섬유증 등이 있습니다.
- 중증 화상 환자: 화상 치료는 장기간의 치료와 높은 비용이 필요합니다. 중증 화상 환자들도 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다.
- 만성 신부전 환자: 만성 신부전으로 인해 정기적인 투석이나 신장 이식이 필요한 환자들도 대상에 포함됩니다.
- 기타 중증질환: 심장질환, 뇌혈관질환, 중증 간질환 등도 산정특례 대상에 포함될 수 있습니다.
아래에 추가로 기재해드리면 다음과 같습니다.
[중증질환자 산정특례 대상]
요양급여비용총액의 100분의 5에 해당하는 금액을 부담하는 질환
[희귀질환 산정특례 대상]
요양급여비용총액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 질환
[중증난치질환자 산정특례 대상]
중증난치질환이란 치료법은 있으나 완치가 어렵고 지속적인 치료가 필요하며 치료를 중단하는 경우 사망 또는 심각한 장애를 초래하는 수준의 증상을 보이며 진단 및 치료에 드는 사회·경제적 부담이 상당한 수준을 보이는 질환
요양급여비용총액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 중증난치질환
[결핵질환자 및 잠복결핵감염자의 산정특례 대상]
본인부담이 제외 되는 대상 질환
약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례대상]
상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 부담하는 질병
이렇게 생각보다 종류가 여러가지이니 잘 알아보시는 것이 중요합니다.
산정특례 자격 요건
산정특례 대상자가 되기 위해서는 다음과 같은 자격 요건을 충족해야 합니다
- 중증질환 진단서: 해당 질환에 대해 전문의로부터 진단서를 받아야 합니다. 진단서에는 환자의 상태와 질환 명이 명확히 기재되어야 합니다.
- 건강보험 가입자: 산정특례 제도는 건강보험 가입자에게만 적용됩니다. 건강보험에 가입되어 있지 않은 경우, 먼저 건강보험에 가입해야 합니다.
- 적절한 신청서 제출: 진단서를 포함한 산정특례 신청서를 작성하여 건강보험공단에 제출해야 합니다.
이를 표로 간략히 나타내면 아래와 같습니다.
혹시라도 표가 조금 보시기 어려우신 분들은 해당 건강보험 공단에서 발표한 원래 자료로 바로가기 링크를 남겨드렸으니 참고하시면 됩니다.
산정특례 대상확인 바로가기
국민건강보험공단 대상확인 바로가기
| 구분 | 대 상 | 특정기호 | |
| 1 | 제7조에 따라 산정특례 대상으로 등록된 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우 | V193 | |
| 2 | [별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일 | V191 | |
| [별첨 1〕에서 I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우 | V268 | ||
| [별첨 1]에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우 | V275 | ||
| 3 | [별첨 2〕에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일 * 단, [별첨 2〕에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨 2〕에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일 | V192 | |
| 4 | 다음 각 목의 어느 하나에 해당하여 산정특례 대상으로 등록된 중증화상환자가 적용일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받는 경우*단, 등록기간 종료 후 2년 이내에 별첨 3의 수술을 받는 경우 1년간 재등록할 수 있음(V306은 제외) | 가. 별첨 3에서 중증도 기준의 제1호 각 목의 어느 하나의 상병에 해당하면서 체표면적 기준의 제1호 각 목의 어느 하나에 해당하는 상병으로 진료를 받는 경우 | V247 |
| 나. 별첨 3에서 중증도 기준의 제2호 각 목의 어느 하나의 상병에 해당하면서 체표면적 기준의 제2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 상병으로 진료를 받는 경우 | V248 | ||
| 다. 별첨 3의 상병 중 제3호에 해당하는 상병(기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 경우에 한함)으로 입원진료를 받는 경우 | V305 | ||
| 라. 별첨 3의 상병 중 제3호에 해당하는 상병(기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 경우에 한함)에 대해 외래진료를 받은 환자가 수상(受傷)한 날부터 3년 이내에 입원하여 별첨 3의 수술을 받는 경우 | V306 | ||
| 마. 별첨 3의 상병 중 제4호에 해당하는 상병으로 진료를 받는 경우 | V250 | ||
| 5 | 손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가「응급의료에 관한 법률」제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 | V273 | |
이어서 산정특례 대상을 확인하신 뒤 신청하는 방법은 아래 글에 기재되어 있으니 참고하시면 되겠습니다.
보건복지부 산정특례 설명 바로가기
건강보험공단 산정특례 설명 바로가기
산정특례 신청하기